【新时代 新作为 新篇章】单打变成齐抓 县内扩至国内 涟水:医保基金 “共管联办”守住百姓看病钱

“我们在病案审核过程中,发现一家医院存在45份模板病案,6名患者颅内多普勒彩超检查结果相同,调查证实存在骗取医保基金违规行为。依据规定,对该医院作出追回医保基金、暂停相关医师定点资格3个月的处罚。”涟水县医保局局长刘庆日前对记者说,该县定点医疗机构每月将上月形成的病案报送至县医保局,稽核人员通过智能审核系统逐一审核,加强对医保基金的监管。

涟水是人口大县,医保参保人员95万人,医保基金达11.4亿元,全县定点医院、定点村卫生室、定点药店共计610家,医保基金监管面广量大,守住老百姓的看病钱任务艰巨。2019年以来,该县抓住医保基金监管方式创新试点契机,逐步探索形成“共管联办”模式,走出了一条具有鲜明特色的医保基金监管之路。

“共管”,即变医保局“单打”为多部门“齐抓”。该县建立由纪委、卫健委、公安、市场监管、医保等5部门为成员的医保基金监管联席会议制度,明确案件移交和信息共享程序,对查实的违规违法线索及时通报联席会议成员单位,按规定给予行政处罚或追究党纪政纪责任,涉嫌犯罪的移送司法机关,形成跨领域、跨行业联合惩戒机制。据统计,2019年以来全县共实施联合惩戒15家,公开曝光94家,监管震慑力不断增强。

“联办”,即引入第三方机构参与监管。该县以政府购买服务的方式引入全国性商业保险公司参与基本医保经办管理,利用保险公司的人力和网点平台,辅以智能审核系统,月均审核病案5000余份、调查外伤患者700余人、检查医疗机构100余家。在异地费用核查上,县医保局安排专人审核,对存疑费用利用保险公司覆盖全国的网点平台进行查验,监管范围由县内扩展至国内。今年7月,该局通过人保财险北京分公司向北京协和医院求证,得知该院“局部断层调强放疗”项目不在《江苏医保目录》范围之内,从而规避了12万元的医保基金损失。

国家医保局下发的《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》中,确定我市为江苏省唯一医保基金监管方式创新试点市,“共管联办”监管模式作为我市创新重点内容之一,得到推广运用。2019年以来,涟水县共追缴和扣减医保基金2846万元,医保基金使用率维持在可控范围。

“我们将不断创新完善‘共管联办’监管模式,推动‘健康涟水’建设向深度发力、向高处攀登,不断提升群众的幸福感获得感。”涟水县副县长马荣说。

融媒体记者 杨尚 刘华

融媒体编辑 曹盈