日前，中国人寿淮安市分公司（以下简称中国人寿）根据《市政府办公室关于加强医保基金监管方式创新试点工作的意见》，在淮安区政府、医保局指导和大力支持下，通过“共管联办”模式创新提升医保经办服务能力，推进城乡居民和职工医疗保险基金的安全、合规运作，形成了与医保管理部门协作建立共建共治共享的医保治理新格局。自项目开展以来 “线上”共审核疑点数据40593条，落实违规数据4729条，涉及违规金额26.25万元。对3598份特困供养人员多次住院的病案进行审核，追回医保违规费用82.19万元。

打造专业队伍，实现精准管控。组建医保局与中国人寿 “共管联办”经办业务项目小组，14人中具有医学专业背景人员6人、计算机专业2人、财会专业2人，专业精准实现对医保资金运作的全方位管控。同时，建立常态化月度、季度培训制度，围绕医保基金运作的重大意义，监管政策和法规、稽核检查方法、外伤调查技巧以及智能审核等开展学习，持续提升业务能力和业务水平，不断提高管控效率与效果。

加强流程管理，规范人员运作。因地制宜，围绕管理体系构建资源配置、人员队伍管理、服务质量开展、信息化建设、经费规范使用六个流程，制定出台了《淮安区基本医疗保险“共管联办”项目经办服务考核实施办法》和《淮安区基本医疗保险“共管联办”经办业务人员暂行管理办法》，在人员管理流程中明确岗位设置、工作职责、人员聘用、薪酬福利与绩效考核等；建立医保基金“2+8+X”日常稽核检查制度，实现流程化管理，即每周检查2个定点医疗机构、8个定点零售药店和若干个个体诊所（村卫生室）；设置住院病人日报信息重点研判流程。每天根据对新入院病人主诉症状及相关检查判断是否存在低标准入院等违规行为；建立病案评审流程，遏制低标准入院。

构筑监管体系，完善稽查机制。依托专业化管理队伍，打造了“智能核查+稽核巡查+医疗专家+飞检系统”的线上、线下医疗费用监管体系。采取“3331”稽核方式（即三类监管对象：参保人、医生、定点机构；三种稽核方式：常规检查、专项检查、举报检查；三个监管环节：事前预防、事中控制、事后审核；一项技术：信息化监控平台的应用），利用大数据、人工智能等技术手段对包括参保人、医疗机构、医师等进行“事前、事中、事后”的稽核管控，精准开展稽核巡查，实现对医保数据进行深入挖掘和分析，从而起到预警、预报、控制和分析。依据“双随机一公开”原则，通过“白加黑”稽核巡查模式实现了对全区242个定点医药机构检查全覆盖。加大外伤核查力度，配备2名专业人员核查意外伤害案件，通过实地走访及电话核实，累计核查外伤案件1164件，发现医保拒付案件347件，涉及医保基金总金额达821.60万元。

该项目的实施有效地缓解了医保部门因人员不足而带来的基金监管问题，提升了医保基金使用效率，保障了大病保险基金的安全规范使用，大病基金收不抵支短期内被扭转。下一步，中国人寿将创新探索，为持续完善多层次医疗保障体系建设作贡献，勇担央企职责，履行社会责任。

融媒体记者：左文东

融媒体编辑：袁玥

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